アメリカと日本の医療制度は何が大きく違うの?知らなきゃ怖いアメリカの医療保険制度(;o;)

ご存知の方も多いかもしれませんが、アメリカには日本のように国民皆保険制度はありません。では皆さんどのような保険をお持ちなのでしょうか?ざっくり大きくわけると以下の3パターンあります😃

  • メディケア及びメディカル
  • 会社を通して民間の保険会社に加入
  • 個人で民間の保険会社に加入

メディケアは定年後、つまり日本の後期高齢者保険のようなものですから一般の社会人は該当しません。メディカルは州が提供している保険で主に低所得者向けの保険です。州によって定められた収入基準以下の場合や、合法的に滞在しているにも関わらず、何らかの理由で民間の保険に加入できなかった場合、一時的もしくは永続的に加入できます。
では次に会社を通して民間の保険会社に加入する場合ですが、会社によって加入できる保険会社は違っています。つまり自分の会社がどこの保険会社と提携しているかが鍵になります。保険料も保険会社やプランによって違い、ざっくり言うと高い保険ほど手出しは少なく、いつでも好きな時に好きなDrの診療が受けられます。ここで、えって思われる方もいらっしゃると思いますので少しだけ掘り下げてみたいと思います。ここまで読んで頂いて、もうお気づきかもしれませんが、アメリカは好きな時に好きなDrにかかれるプラン=PPOプランと、まずはかかりつけ医に診てもらいその後必要があれば専門医にいかないといけない=HMOプランがそれぞれの保険会社に存在します。日本人にはPPOプランが馴染み深いですが、デメリットとして保険料が高く設定されているという点があります。。。
個人で加入する場合も民間の保険会社を通して加入するので上記に述べた事とあまり変わりないのですが、特例を除き個人で加入する場合はオープンエーンロールメント(通常11〜1月位)の期間しか翌年の保険には加入できません。ただ新しい移民など、特別な理由が証明できればオープンエンロールメント以外の期間でも個人加入が認められる場合もあるようです。
これでけでも日本との違いをわかって頂けたかもしれませんが、次はプランの詳細やインネットワーク、アウトオブネットワークお話してもう少しだけ掘り下げた医療の違いをご説明させて頂ければと思います。


まず皆さんに一番理解して頂きたいのが、日本のように自己負担が一割や三割ではないという点です。日本もそうですがアメリカでも一つの医療行為毎に点数があります。では何故自己負担が一律でないかというと、保険のプランが大きく関わってきます。例えばAさんとBさんが同じ保険会社に加入していたとします。Aさんはゴールドプラン、Bさんはシルバープランだったとします。2人が同じ診断名(例えば肺炎)でレントゲンを撮影した場合、保険料の高いゴールドプランの方が手出しは少なくなりますが、月々の保険料はゴールドプランが高くなるという欠点がでてきます。つまり頻回に病院に行く方は保険料の高いゴールドやプラチナムプランにし、手出しを少なく抑える方がいいかもしれません。少し余談になりますが、採血一つとっても採血項目、例えばCBC、生化学一つ一つの項目毎に料金が加算されるのが実情です。これらの算定はICD-10というDrがつけた診断コードをもとに保険会社が算定するので、医療費に不安がある場合はDrに診断名もしくは診断コード尋ね、保険会社にその旨を伝える事でおおよその金額を知る事ができます。手術など大きな医療行為が必要な場合は前もって調べておいた方が、後から「こんなはずじゃなかった」
なんて事にならないで済むと思います。ICD-10は以下のリンクから調べる事ができますので、是非参考にしてみて下さい。

ICD10を調べるにはこのリンクをクリックしてください

あともう一つ大切なのがDeductableという免責額がプランによって違う事です。これは先程述べたプランに大きく関わっており、月額が高い保険ほどDeductableが少ない、もしくはゼロに設定されています。被保険者はこのDeductable額に到達するまで医療費を自己負担し、Deductableに達した後、プランによって定められているco-insurance(自己負担率)を支払うという形になります。

(例)
Deductable $1000/総医療費$2000/co-insurance(自己負担率)10%
と仮定した場合、2000-1000=1000ドルはまず実費になります。残りの医療費は1000ドルですが既にDeductableに達しましたので、その内の10%つまり100ドルが追加の実費となり、総額1100ドルの手出しとなります。
これはご理解頂き易いようにざっくりとした数字で表していますので、参考程度にして下さい。
追記
このDeductableは1月1日〜12月31日のカレンダーイヤーが適応されますので、仮に12月30日にやっとDeductableに達した場合だと、co-insuranceが適応されるのは12月31日だけになりますので、ご注意下さいね

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